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病 案 调 查 委 托 书
作者:保障部  来源:本站整理  发布时间:2009-4-27 11:24:45


        兹同意广西职工保障互助协会调查人员                        同志到                          医院调查了解                                           诊断治疗情况,并复印住院病历及有关诊断证明,望贵院给予协助为盼!

                                                                                                     委托人签字:
                                                                                                                      年    月    日

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